序号

评分项目

分数

评分标准

评审材料

1

服务能力70分

项目实施方案

8

投标人围绕科学管理、网络建设、优质服务承诺、人员配备、接受市医疗保障部门监督考核等方面，综合介绍实施本次招标项目相关的内容，提供良好方案的给8分，较好的给7分，其他的酌情给1-5分。

查看投标文件资料。

2

保险偿付能力

6

根据2017-2019年连续三年的财务报表、审计报告进行评分，充足率连续三年达到或超过150%者得6分，两年达到或超过150%者得3分，1年达到或者超过150%者得2分，连续三年≥100%但＜150%者得1分。

提供总公司三年财务报表、审计报告或保险公司发布的年度报告，投标人的偿付能力证明。

3

健康保险专项业绩

6

根据投标人近3年(2017-2019年)在市内经营健康保险专项业务的案例数量、规模给分，综合对比：优给6分，一般给1-3分，无健康险业绩不得分。

提供经营健康保险业务协议复印件及医保部门对健康险业绩资料。

4

网点分布

6

全市6个县市区，每设置1个分支机构且有固定场所得1分；合格得6分、少设置1个扣1分。

提供市、县、区机构及网点经营保险业务许可证、工商营业执照、办公场所等影像资料。

5

专职人员配备

6

依据各投标人出具已设或拟设大病保险、意外险经办机构组织架构及人员配备情况一览表评分。项目管理人员、医学、计算机、会计、保险、稽查等专业人员配备不少于21人，按照人员专业结构配置合理性及数量评分。优得6分、一般得3分、差按配置情况计分，少1人扣1分。

提供一览表和经办人员设置岗位表、人员资质证明。

6

结算窗口设置

6

已在承办的市、县、区政务中心设置大病保险、意外险服务窗口，并配备专业人员1-2名，为参保人员提供医疗保险的政策宣传、咨询、解释、案件申报受理等服务。已有设置且符合要求得6分，少1家未设置扣1分。未设置有承诺方案按方案评分：优给4分，良给3分，一般的给1分。

已设置即时结算窗口的需提供执行经办部门盖章证明，承诺设置即时结算窗口的需提供具体方案。

7

健康险信息系统与医保系统对接

6

根据投标人所提供既往经办健康险信息系统对接情况和承诺情况评分。已实现对接的的得6分，没有对接的根据承诺方案评分：优4-5分、一般2—3分。

提供系统截图和承诺方案。

8

服务理赔流程

6

根据各投标人提供的理赔结算方案的时效性、流程合理性、赔付手续的可操作性给分，优给6分，良给3分，一般的给1-2分。

查看投标文件资料。

9

医疗行为监管

8

投标人承诺利用自身科学、先进的管理系统和医疗网络系统，对定点医疗机构医疗行为进行监督，视方案的科学合理性评分，优给8分，良给4分，其他酌情给1-2分。

查看医疗服务行为监管方案和监管业绩。

10

赔付异议及纠纷处理方案

6

根据各投标人阐述的赔付异议处理方案（包括承保期满已发生治疗但尚不能结案的赔付，交接处理方案）的合理性、可操作性、规范性等给分，优给6分，良给3分，一般的给1分。

查看投标文件资料。

11

经营风险控制与处理方案

6

根据各投标人提供的经营风险控制与处理完整性、合理性、可行性等给分，优给6分，良给3分，一般的给1分。

查看投标文件资料。

12

服务业

绩及履约评价30分

“一站式服务、一票制结算”的情况

10

根据投标人既往在经办健康险过程中，已实现“一站式服务、一票制结算”的得10分，没有实现的根据承诺方案评分：优8分、一般5分、其他3分。

提供商保公司与医疗机构签订的结算协议及近期（2020年第3季度）患者住院费用结算发票复印件。

13

结算服务效率

6

投标人承诺每年12月底前大病保险、意外险结案率达到95%得3分，每提高1个百分点加1分，最高加3分。

查看投标文件资料。

14

服务承诺

6

按采购项目要求作出相应保险服务承诺评分。优6分、一般3分、其他2分。

查看投标文件资料。

15

服务考核评价

8

根据2019年各投标人经市级医保主管部门综合考核高于95分的得8分，90—94分的得5分，未考核的根据服务承诺记分，最高记3分。

查看投标人2019年，市级医保主管部门承办业务考核结果。

合计

100